Formulaire d'inscription pour médiation

Remplissez le formulaire ci-dessous :

Titulaire de police

Prénom

Nom

Adresse

Adresse ligne 1

Province

Code postale

Téléphone / Cellulaire

Courriel

De quel genre de police s'agit-il?

Accueil

Automobile

Commerciale

Agricole

Nom de la société d'assurance impliquée (non pas le courtier ou l'agent)

Numéro de police :

Avez-vous communiqué avec l'agent de liaison à l'ombudsman de votre société d'assurance concernant ce litige?

Oui

Non

Avez-vous reçu de l'agent de liaison à l'ombudsman de votre socété d'assurance une lettre détaillant la position finale de votre assureur?

Oui

Non

Avez-vous entrepris des démarches judiciaires concernant ce litige?

Oui

Non

Il s'agit de quel genre de dispute?

Une réclammation

Couverture de police d'assurance

Autre

Spécifiez

Date / Heure

SCSMA

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